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2024年12月25日，甘肅某新型合成材料有限責(zé)任公司作業(yè)人員在進(jìn)行檢維修作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起窒息事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失62萬(wàn)元。近日，甘肅金昌市應(yīng)急管理局公布了該起事故調(diào)查報(bào)告。
事故調(diào)查組認(rèn)定，金昌金川甘肅某新型合成材料有限責(zé)任公司“12·25"一般中毒和窒息事故是一起因人員違章冒險(xiǎn)作業(yè)、現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失、盲目施救造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2024年12月25日8時(shí)許，該公司車(chē)間主任徐某某發(fā)現(xiàn)不飽和聚酯樹(shù)脂生產(chǎn)車(chē)間稀釋釜（設(shè)備位號(hào)為R-402號(hào)）故障。
11時(shí)許，徐某某向公司廠長(zhǎng)趙某某報(bào)告了情況。
13時(shí)30分許，趙某某對(duì)稀釋釜故障進(jìn)行排查，經(jīng)檢查稀釋釜電機(jī)運(yùn)行正常，初步判定釜底攪拌軸軸套支架斷裂。隨后趙某某組織人員將稀釋釜內(nèi)物料進(jìn)行倒空，并開(kāi)啟稀釋釜氮?dú)夤艿篱y門(mén)進(jìn)行氣體置換。在此期間，趙某某向普維公司主要負(fù)責(zé)人白某乙匯報(bào)了作業(yè)有關(guān)情況。
20時(shí)46分許，趙某某與該公司門(mén)衛(wèi)白某甲到達(dá)生產(chǎn)車(chē)間稀釋釜二層平臺(tái)，趙某某關(guān)閉氮?dú)夤艿朗珠y并佩戴自吸過(guò)濾式防毒面具從稀釋釜頂部人孔處（車(chē)間二層平臺(tái)）進(jìn)入釜內(nèi)進(jìn)行故障檢修，進(jìn)入人孔后隨即暈倒在釜內(nèi)冷卻水盤(pán)管上。旁邊輔助檢修作業(yè)的白某甲發(fā)現(xiàn)趙某某暈倒，立即呼叫在車(chē)間三層平臺(tái)作業(yè)的普維公司班長(zhǎng)劉某某進(jìn)行救援。
20時(shí)48分許，劉某某在未佩戴任何防護(hù)裝備的情況下從人孔處進(jìn)入稀釋釜內(nèi)實(shí)施救援，在往釜外拉趙某某的時(shí)候也暈倒在冷卻水盤(pán)管上。
調(diào)查報(bào)告指出，視頻顯示事發(fā)當(dāng)日20時(shí)46分，趙某某佩戴防毒面具（該防毒面具對(duì)窒息性氣體氮?dú)鉄o(wú)防護(hù)作用）進(jìn)入稀釋釜內(nèi)后昏倒；20時(shí)48分，劉某某未佩戴任何防護(hù)裝備進(jìn)入稀釋釜實(shí)施救援，隨即昏倒。昏倒時(shí)間僅僅1分鐘左右。經(jīng)技術(shù)分析認(rèn)定，導(dǎo)致人員受傷害的原因?yàn)槲敫邼舛鹊獨(dú)狻?/strong>
事故直接原因
普維公司廠長(zhǎng)趙某某違反《該公司受限空間作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理制度》有關(guān)要求，在稀釋釜內(nèi)氮?dú)庵脫Q后未進(jìn)行空氣置換通風(fēng)、未開(kāi)展有毒可燃?xì)怏w和氧含量檢測(cè)的情況下，違章冒險(xiǎn)進(jìn)入高濃度氮?dú)猸h(huán)境開(kāi)展受限空間作業(yè)，因缺氧窒息導(dǎo)致事故發(fā)生。普維公司班長(zhǎng)劉某某在未佩戴任何防護(hù)裝備的情況下，進(jìn)入稀釋釜盲目實(shí)施救援，因缺氧窒息造成事故擴(kuò)大。
事故間接原因
1.安全制度未有效執(zhí)行。該公司進(jìn)行特殊作業(yè)時(shí)未按照規(guī)定履行作業(yè)審批手續(xù)、未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全交底、未使用便攜式氣體檢測(cè)儀進(jìn)行有毒可燃?xì)怏w和氧含量氣體分析并全過(guò)程監(jiān)測(cè)、未指ding專(zhuān)人負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)管理并配備專(zhuān)門(mén)的作業(yè)監(jiān)護(hù)人，違章作業(yè)現(xiàn)象十分突出；虛假fa布安全承諾公告；稀釋釜異常工況處置過(guò)程中，未按照規(guī)定對(duì)可能存在的危險(xiǎn)有害因素進(jìn)行充分辨識(shí)和分析，處置前未對(duì)作業(yè)設(shè)備相連通的管道和系統(tǒng)進(jìn)行有效隔離，未制定處置方案和安全管控措施。變更管理制度形同虛設(shè)，安排不具備監(jiān)護(hù)資格的門(mén)衛(wèi)白某甲進(jìn)行檢修輔助作業(yè)前，未按規(guī)定履行人員崗位變更管理審批手續(xù)。
2.安全教育培訓(xùn)走過(guò)場(chǎng)。該公司未認(rèn)真組織開(kāi)展安全作業(yè)和應(yīng)急救援培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容針對(duì)性不強(qiáng)，未按照培訓(xùn)計(jì)劃開(kāi)展全員安全教育培訓(xùn)，以日常會(huì)議培訓(xùn)替代專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)，致使從管理人員到一線作業(yè)人員普遍缺乏最基本的安全作業(yè)能力和應(yīng)急救援技能；安全教育培訓(xùn)未覆蓋全員，提供的人員培訓(xùn)資料與人員花名冊(cè)無(wú)法對(duì)應(yīng)，沒(méi)有建立完善的教育培訓(xùn)檔案；未對(duì)特殊作業(yè)監(jiān)護(hù)人員組織專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)和考核，事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)人員白某甲未接受過(guò)三級(jí)安全教育和專(zhuān)門(mén)的特殊作業(yè)監(jiān)護(hù)培訓(xùn)。
3.安全制度規(guī)程不健全。該公司未制定專(zhuān)門(mén)的設(shè)備檢維修管理制度，僅由廠長(zhǎng)帶領(lǐng)不具備條件的人員進(jìn)行設(shè)備檢維修；崗位安全技術(shù)操作規(guī)程內(nèi)容不完善，未對(duì)進(jìn)入稀釋釜等主要生產(chǎn)裝置內(nèi)檢維修前的系統(tǒng)安全隔離、吹掃置換、持續(xù)氣體檢測(cè)、作業(yè)審批監(jiān)護(hù)等作出具體規(guī)定；中毒窒息事故現(xiàn)場(chǎng)處置方案中反應(yīng)釜內(nèi)救援處置措施與實(shí)際不符，如要求救援人員佩戴正壓式呼吸器，但受人孔孔徑限制，實(shí)際無(wú)法有效執(zhí)行；不飽和聚酯樹(shù)脂生產(chǎn)異常工況處置要點(diǎn)中風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)分析不充分、安全管控措施缺乏可操作性；全員安全生產(chǎn)責(zé)任制與實(shí)際崗位設(shè)置不匹配，管理制度中責(zé)任部門(mén)與實(shí)際機(jī)構(gòu)設(shè)置不對(duì)應(yīng)。
相關(guān)責(zé)任人員處理
白某乙，該公司法人、總經(jīng)理、安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作督促不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止違章指揮、冒險(xiǎn)作業(yè)的行為。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條有關(guān)規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任已被司法機(jī)關(guān)采取強(qiáng)制措施。
對(duì)于事故負(fù)有責(zé)任的公職人員的處理，由紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定并依紀(jì)依規(guī)處理。
建議金昌經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)管理委員會(huì)對(duì)該公司專(zhuān)職安全管理人員唐某、車(chē)間主任徐某某、安全總監(jiān)孫某某施行行政處罰。
當(dāng)前位置：